실습신청서

성명(성별)		생년월일		사진
학교/학과		학년/학기
주 소
연 락 처	자 택)	E-Mail
	휴대폰)
지도교수명		전화번호
전실습기관명		기 간
자원봉사경험		기 간
장 애 유 무
실 습 신 청 동 기
상기 내용과 같이 실습을 신청합니다. 년 월 일 실습지도교수 : (인) 실 습 생 : (인) 어린이재단 한사랑마을 원장 귀하

주소 : 경기도 광주시 초월읍 산수로 554번길 59-14 한사랑마을

Tel : 031)764-2115(3130), Fax : 031)761-7646, E-mail: kwf39@childfund.or.kr

개인정보 수집 및 이용 동의서

초록우산 어린이재단 한사랑마을은 사회복지현장실습생

모집을 위해 아래와 같은 개인정보를 수집합니다.

1. 개인정보 수집·이용 목적

- 실습생 모집을 위해 필요한 본인확인 및 심사자료

- 실습 중 실습생의 실습목표 점검을 위한 점검자료

- 실습 종료 후 실습생의 실습평가를 위한 평가자료

- 실습 종료 후 사회복지현장실습 확인서 발급을 위한 확인 자료

2. 개인정보 수집항목

- 수집항목: 성명, 성별, 생년월일, 연락처(이메일포함), 장애유무, 이전 실습지      및 자원봉사경험사항, 사진(증명사진)

3. 개인정보의 보유 및 이용기간

- 실습생 모집기간을 포함하여 신청서 제출일 기준 반영구 보유, 이용, 보관

됩니다.

4. 동의 거부 및 동의 거부 시 불이익 내용

- 개인정보 수집 동의를 거부하실 수 있습니다. 다만, 동의하지 않을 경우,

한사랑마을 사회복지현장실습 대상에 포함되지 못합니다.

- 개인정보는 한사랑마을 사회복지현장실습 진행에 있어 1항의 이용 목적

이외의 다른 목적으로 사용하지 않습니다.

※ 본 동의서는 실습생 프로파일에도 동시 적용됩니다.

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□ 동의함          □ 동의하지 않음

20   년     월      일

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